冠動脈バイパス術とは？

投稿日 2021年12月13日
著者永吉靖弘
カテゴリー心臓手術

心臓の栄養血管である冠動脈に狭窄や閉塞が起こり、血液の供給不足の状態となると狭心症、心筋梗塞を発症します。その血液供給不足に、バイパス（脇道を作る）をつなげることで血液供給を十分に補う手術です。

冠動脈バイパス術は、どのような人が受けるの？

①左冠動脈主幹部：この部は、前下行枝と回旋枝の元となる血管で、この部分が閉塞すると左冠動脈全てが障害され、生命にかかわる。
②多肢病変：2枝、3枝病変で、複雑病変、糖尿病患者さん、低心機能（30％以下）患者
③ステント再狭窄：カテーテル治療の複数回患者
④弁膜症（大動脈弁疾患、僧帽弁疾患）の手術時に同時に行う必要のある患者

冠動脈は大きく分けて3本あり、左冠動脈に左前下行枝と左回旋枝の2本あり、右冠動脈に1本あります。それぞれの枝には、たくさんの枝があり、左冠動脈で14-15本、右冠動脈で5－6本あります。複雑病変とは、1本に数か所の狭窄、枝の根本に狭窄が絡んでいるもの。

・糖尿病合併
・低心機能（LVEF≦35％）
・SYNTAXスコア≧23の多枝病変，主幹部病

糖尿病合併例の冠動脈バイパス術は？

血行再建が必要な患者さんの約40％が糖尿病を合併している。

糖尿病例の冠動脈バイパス術後の予後は非糖尿病例に比べて劣ることが知られている。

糖尿病例は術後合併症の発症率が高く，特にインスリン治療は術後死亡，合併症の重要な危険因子である。

糖尿病合併例では、糖尿病の術前、術後の血糖コントロールが重要になる。
術前：HbA1c≦6.5
術後：血糖　180㎎/dl以下
　合併症予防が、予後改善になる。

冠動脈バイパス術に使用する血管は？

①内胸動脈：胸骨の脇を走る血管
②橈骨動脈：腕（前腕）にある血管
③右胃大網動脈：胃の血管
④大伏在静脈：足の内側を走る静脈
⑤下腹壁動脈：腹直筋の脇を鼠径部から走る血管

いずれの血管も、バイパスに使用しても、2重支配であったり、もう1本違う道があるため使用することができる。

　左内胸動脈は、左前下行枝動脈へ使われることが多く、開存率に優れている。
　左右両側内胸動脈使用は、良好であるが、肥満やCOPD（肺気腫など）では縦隔炎のリスクとなる。

橈骨動脈は、透析患者さんで動静脈シャントを作成する血管で、腎機能障害や糖尿病性腎症の患者さんは使用できない。

右胃大網動脈は、右冠動脈に近く、右冠動脈の高度狭窄（90％以上）閉塞例には、いい適応となる。しかし、透析患者さんは石灰化をきたしており使用困難が多い。　血管の正常から攣縮（けいれん）することがある。　

大伏在静脈は静脈で使用される血管で唯一、1本でたくさんの血管を吻合するセクエンシャルバイパスに使用される。開存率は5年で50％程度、開存率は動脈グラフトに比べてよくない。

下腹壁動脈は、血管長が短く、開存率が良くない。

冠動脈バイパス術の方法は？

冠動脈バイパス術には、
①心臓を動かしたまま行う心拍動下
(Off-pump CABG:OPCAB)
②人工心肺装置を使用して心臓を動かしたまま行う
（On-pump beating CABG)
③ 人工心肺装置を使用して心臓を止めて行う
（CABG)
と３通りの方法がある。

　①は、手術手技的に熟練(テクニック、工夫）が必要。
　②、③は人工心肺装置を使用するため、手術手技は容易である。

OPCABでの手術死亡，心筋梗塞，脳梗塞の発生率は，リスクプロファイルが高くなるほど著明に低下することが示されている。